Frågor och svar – covid-19 (coronavirus)

Myeloma Patients Europe (MPE) har fått en mängd olika frågor från medlemmar, myelompatienter och patienter med AL-amyloidos om hur covid-19 (coronavirus) kommer att påverka vård och behandling.

För att svara på dessa frågor och förstå konsekvenserna av covid-19 i olika europeiska länder har MPE varit i kontakt med experter och gått igenom nationella behandlingsriktlinjer. Nedan återfinns frågor och svar om hur behandling, sjukhusbesök och kliniska prövningar kan komma att påverkas.

Om du har ytterligare frågor eller kommentarer, skicka ett meddelande till info@mpeurope.org.

Observera: Det är väldigt viktigt att patienterna diskuterar specifika frågor som rör deras vård och behandling med sin läkare eller sjuksköterska eller med sitt vårdteam. Patienter bör fortsätta med sina läkarbesök och sin behandling som vanligt, om de inte får andra anvisningar av sin läkare eller sjuksköterska eller sitt vårdteam.

FRÅGOR OM BEHANDLING

Kommer behandlingen av patienter med myelom eller AL-amyloidos att påverkas under covid-19-utbrottet?

Patienter med myelom eller AL-amyloidos bör vara förberedda på förändringar i sin behandling under covid-19-utbrottet.

Patienter med myelom eller AL-amyloidos tillhör en riskgrupp, och de behandlingar de genomgår minskar immunsystemets förmåga att motstå infektioner. Av detta skäl rekommenderas patienter med myelom eller AL-amyloidos att stanna hemma, för att minska risken att få covid-19.

När det gäller patienter som får behandling på sjukhus kommer läkarna att väga fördelar och risker mot varandra. Läkarna kommer i samråd med patienterna att bedöma om ändringar kan göras i behandlingen för att minska antalet sjukhusbesök.

Patienterna bör prata med sin läkare eller sjuksköterska eller med sitt vårdteam om huruvida deras behandling kommer att påverkas under denna tid eller inte.

Hur kommer behandlingen av patienter med myelom eller AL-amyloidos att påverkas?

De råd som patienter får om ändringar i sin behandling kommer att variera och bero på enskilda omständigheter. Råden kan också skilja sig åt beroende på förhållandena i det aktuella landet, såsom antalet covid-19-patienter, intensivvårdsavdelningarnas kapacitet, tillgången på alternativa behandlingar och nationella riktlinjer.

För vissa patienter kommer behandlingen att fortsätta som vanligt. Andra patienter kan dock komma att rekommenderas vissa ändringar, till exempel följande:

• Minska administreringsfrekvensen, om det finns stöd för detta (dvs. få behandling mindre ofta).
• Byta till en oral behandling (t.ex. tabletter som kan tas hemma).
• Få subkutana injektioner hemma, om sådana tillhandahålls av hälso- och sjukvårdssystemet.
• Skjuta upp förfaranden som autologa stamcellstransplantationer till en senare tidpunkt, om detta är kliniskt lämpligt.
• Ändra eller skjuta upp deltagande i kliniska prövningar.
• Minska dosen av viss medicinering (t.ex. minska steroiddosen för att förhindra ytterligare försvagning av immunsystemet).
• Upphöra helt med behandlingen, om detta är kliniskt lämpligt (t.ex. om patienten har ett gott hälsotillstånd).

Alla ändringar i en behandling bör diskuteras av patienten, läkaren och vårdteamet. Besluten kommer att baseras på klinisk evidens och kliniska bedömningar.

Patienterna bör prata direkt med sin läkare eller sjuksköterska eller med sitt vårdteam om de har frågor eller känner sig oroliga inför förändrade behandlingar under den här tiden.

Hur kommer autologa stamcellstransplantationer att påverkas under covid-19-utbrottet?

Under covid-19-utbrottet kan det hända att planerade autologa stamcellstransplantationer (ASCT) senareläggs till en lämpligare tidpunkt.

Högdosbehandling (oftast högdosmelfalan) – och själva förfarandet – försvagar immunsystemet och kan göra patienter med myelom eller AL-amyloidos känsligare och sämre rustade för att bekämpa infektioner som covid-19. Patienter som genomgår ASCT måste också göra regelbundna kontroller på sjukhus, vilket ökar risken att smittas av covid-19 genom sociala kontakter.

Beslutet att genomföra en ASCT eller inte under den här tiden kan bara fattas gemensamt av patienten och hans eller hennes läkare. Ett sådant beslut kommer att grundas på specifika faktorer, däribland följande:

• Risken att myelomet förvärras om patienten inte gör en ASCT.
• Sjukhusets möjligheter att på ett effektivt sätt kunna isolera patienten.
• Intensivvårdsavdelningens kapacitet.
• Utbredningen av covid-19 i det land och den region där sjukhuset är beläget.

Precis som med alla behandlingsbeslut under covid-19-utbrottet måste fördelar och risker för den patient som genomgår ASCT vägas mot varandra. I de flesta europeiska länder görs ASCT bara när det anses vara den bästa och lämpligaste åtgärden för en patient.

Om en patient har specifika frågor eller är orolig när det gäller ASCT bör han eller hon prata med sin läkare eller sjuksköterska eller med sitt vårdteam.

Om en autolog stamcellstransplantation fördröjs, vilken behandling kommer patienten att få i stället?

Om en autolog stamcellstransplantation (ASCT) för en patient med myelom eller AL-amyloidos försenas kommer läkaren att diskutera en alternativ behandlingsstrategi med patienten. I de flesta fall kommer läkaren att utöka det antal cykler av induktionsbehandling som patienten får före ASCT.

Induktionsbehandling består av en kombination av behandlingar och brukar inbegripa cytostatika, ett nytt läkemedel och en steroid. Den är avsedd att leda till en påtaglig förbättring av myelomet före genomförandet av en ASCT.

Vid normal transplantation genomgår patienterna ett visst antal cykler av induktionsbehandling och fortsätter därefter med ASCT. Till följd av situationen med covid-19 kan dock läkarna besluta att utöka antalet cykler. Syftet är att upprätthålla patientens respons på induktionsbehandlingen och göra det möjligt att skjuta upp ASCT till en senare tidpunkt. Alternativt kan läkarna behålla det gängse antalet induktionscykler, men sedan minska medicineringens underhållsdos – antingen med samma kombination av två till tre läkemedel eller med lenalidomidunderhåll.

Med dagens myelombehandling kan patienterna få mycket kraftfulla och varaktiga effekter av induktionsbehandling, så det är möjligt att fördröja transplantation på ett säkert sätt. Det finns också vetenskapliga belägg för att patienterna inte påverkas negativt om deras transplantation senareläggs.

Vad händer om en patient inte får goda resultat av sin induktionsbehandling?

Precis som med all annan myelombehandling kommer läkarna att kontinuerligt övervaka hur patienterna reagerar på induktionsbehandlingen, och ändra behandlingsstrategin om en patient inte svarar väl. Detta kan innebära att byta till en alternativ behandling eller lägga till ytterligare behandlingscykler.

Hur kommer behandling med intravenösa och subkutana läkemedel att påverkas under covid-19-utbrottet?

Läkarna kommer under det nuvarande covid-19-utbrottet att överse patienternas behandling i varje enskilt fall. Denna kontroll bör göras i samråd med patienten och kommer att innehålla en bedömning av om det är nödvändigt för honom eller henne att också fortsättningsvis åka till sjukhuset för att få subkutan (dvs. injektion under huden) eller intravenös (dvs. infusion i blodet) behandling, i relevanta fall.

Om en patient för närvarande får intravenös eller subkutan behandling som fungerar bra – eller om detta är det enda alternativ som är tillgängligt – kommer han eller hon att fortsätta med detta, och patienten kommer att åka till sjukhuset som vanligt.

Under vissa omständigheter kan ändrad dos eller administrering övervägas som en lämplig åtgärd. Detta kommer att baseras på klinisk evidens och bör förklaras noggrant för patienten.

Nedan följer exempel från europeiska sjukhus som MPE har kännedom om:

• Minskad medicinering med karfilzomib till en gång i veckan i stället för två gånger i veckan, baserat på evidens från kliniska prövningar.
• Genomförande av program med administrering i hemmet av bortezomib (Velcade®), i de fall detta är säkert, genomförbart och lämpligt.
• Minskad frekvens av infusioner med daratumumab, till följd av den långa halveringstiden.
• Subkutana och intravenösa proteasomhämmare (såsom bortezomib och karfilzomib) ersätts med den orala proteasomhämmaren ixazomib (Ninlaro®).

Beroende på hur patienten reagerar kan det också vara lämpligt att upphöra med behandlingen, om en kraftfull och varaktig effekt har uppnåtts.

Det är viktigt att alla ändringar i en behandling diskuteras med patienten. Om en patient är bekymrad eller orolig bör han eller hon prata direkt med sin läkare eller sjuksköterska eller med sitt vårdteam. Det är viktigt att patienterna fortsätter med sin behandling och sina läkarbesök som vanligt, om de inte får andra anvisningar av sin läkare eller sjuksköterska eller sitt vårdteam.

Vad händer om en patient är på väg att påbörja en ny behandling som inbegriper intravenös eller subkutan administrering?

Om en patient är på väg att inleda en ny intravenös eller subkutan behandling är det troligt att en läkare kommer att bedöma huruvida behandlingen är lämplig för en patient med myelom eller AL-amyloidos under covid-19-utbrottet.

Många patienter kommer att fortsätta med sin behandling som planerat, om detta anses vara det bästa alternativet.

En del patienter kommer emellertid att få en alternativ oral behandling, som de kan genomgå i hemmet. Det finns flera säkra, effektiva och regelbundet använda orala läkemedel för myelom och AL-amyloidos, t.ex. pomalidomid (Imnovid®), lenalidomid (Revlimid®) och ixazomib (Ninlaro®).

Vad händer om orala behandlingsalternativ inte finns att tillgå i mitt land?

Tillgången på vissa läkemedel och hur de används beror på finansieringen från de nationella hälso- och sjukvårdssystemen.

I vissa länder, t.ex. Spanien, finansieras den orala proteasomhämmaren ixazomib i nuläget inte genom hälso- och sjukvårdssystemet.

Dessa begränsningar kan göra det svårare för patienter och deras läkare att få tillgång till vissa orala behandlingar under den här tiden.

Flera nationella hälso- och sjukvårdssystem, ersättningsorgan och läkare arbetar för att hantera utmaningarna med läkemedelstillgång under denna speciella tid. Håll utkik efter riktlinjer som publiceras och tala med din läkare om du har specifika frågor eller bekymmer.

MPE arbetar även tillsammans med läkemedelsföretag, läkare och våra medlemmar i enskilda länder för att få information om situationen i Europa, och för att identifiera och diskutera lösningar på dessa problem.

Hur kommer min behandling med steroider att påverkas under den här tiden?

Steroiderna dexametason och prednisolon har immunsuppressiv verkan och minskar immunsystemets förmåga att motstå infektioner. För patienter med myelom eller AL-amyloidos – som redan är infektionskänsliga – kan dessa medel minska deras förmåga att bekämpa covid-19 ytterligare.

Många patienter med myelom eller AL-amyloidos tar för närvarande dexametason eller prednisolon som en del av sin behandling, antingen i kombination med andra läkemedel eller som högdosbehandling. Läkarna kommer att kontrollera den steroiddos som en patient får som en del av behandlingen, och ta ställning till om det är lämpligt att minska dosen eller till och med att upphöra med steroider helt.

Ändringar av steroiddoser är något som ofta görs i europeisk klinisk praxis, med tanke på vilka konsekvenser som steroiderna kan få för patienternas livskvalitet (t.ex. humörsvängningar, sömnlöshet). Läkarnas erfarenheter av denna behandling kommer att vägleda dem i beslutsfattandet.

Hur kommer min bisfosfonatbehandling att påverkas under covid-19-utbrottet?

Många myelompatienter får behandling med bisfosfonater (t.ex. benförstärkande läkemedel) för myelom bensjukdom. Den intravenösa bisfosfonaten zoledronsyra är standard inom bisfosfonatbehandling i många europeiska länder, i synnerhet för nyligen diagnostiserade patienter. På vissa sjukhus kan den intravenösa bisfosfonaten pamidronat användas.

Patienter som behöver bisfosfonatbehandling kan komma att erbjudas den orala bisfosfonaten natriumklodronat som ett alternativ till intravenösa bisfosfonater under denna tid. Läkarna kan också minska dosfrekvensen för den intravenösa bisfosfonaten; exempelvis kan zoledronsyra ges en gång var tredje månad.

I det fall en patient får zoledronsyra och har fått det under lång tid kan bisfosfonatbehandlingen stoppas under covid-19-utbrottet, eftersom bensjukdomen då är under kontroll.

SJUKHUSBESÖK

Hur kommer öppenvårdsbesök att påverkas under covid-19-utbrottet?

Många europeiska centrum för behandling av myelom och AL-amyloidos går igenom till sina patienter från fall till fall och bedömer huruvida det är nödvändigt med planerade öppenvårdsbesök (t.ex. för sjukdomsövervakning, blodprover eller behandling).

På de flesta sjukhus kommer patienterna att kallas av en läkare, en sjuksköterska eller en medlem i vårdteamet för att utarbeta en plan för vård och behandling under perioden.

När det gäller patienter med vilande myelom och monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS) är det troligt att eventuella kommande besök kommer att flyttas fram till en tidpunkt med mindre strikta rekommendationer för social distansering. Detta kan också vara fallet om patienten har haft ett förbättrat hälsotillstånd under lång tid (t.ex. stabil sjukdom) och han eller hon inte uppvisar några symtom.

Vissa sjukhusbesök kan vara oundvikliga, men hälso- och sjukvårdspersonalen arbetar hårt för att patienterna om möjligt inte ska behöva åka till sjukhuset. Många sjukhus håller på att utveckla möjligheterna till telemedicin, där besök och diskussioner om blodprovsresultat sker via telefon eller videosamtal. Receptbelagda läkemedel för behandling av myelom och AL-amyloidos kan också skickas via brev till patienterna, så att de inte behöver gå till sjukhusapoteket för att hämta ut dem. I en del fall kan anhörigvårdare hämta ut läkemedel på sjukhusapoteken, för att undvika att patienterna måste åka till sjukhuset.

Patienterna bör prata med sina vårdteam för att få utförlig information om hur deras sjukhusbesök kommer att påverkas.

KLINISKA PRÖVNINGAR

Hur kommer kliniska prövningar att påverkas under den här tiden?

Kliniska prövningar kräver att patienterna gör täta sjukhusbesök för behandling, vård och övervakning. Vissa kliniska prövningar kan också inbegripa tämligen intensiva förfaranden, såsom CAR-T, vilka på grund av de neurotoxiska biverkningarna (t.ex. cytokinfrisättningssyndrom) kräver stöd från intensivvårdsavdelningar. Av dessa skäl kan deltagande och rekrytering av patienter till kliniska prövningar komma att påverkas under de kommande månaderna.

MPE arbetar för att få en bild av vilka konsekvenser covid-19-utbrottet får för både branschledda och universitetsledda kliniska prövningar när det gäller myelom och AL-amyloidos. Detta kan variera mellan olika sjukhus, men vi har än så länge informerats om följande påverkan:

• Många sjukhus har en allmän policy att inte rekrytera nya patienter till kliniska prövningar för myelom och AL-amyloidos. Pågående deltagande i kliniska prövningar, där patienterna redan är registrerade, håller på att ses över av läkare i varje enskilt fall och i samråd med patienterna.
• Vissa kliniska prövningar skjuts på framtiden och rekryterar inte längre patienter för deltagande under den här tiden. Dessa kommer att öppnas upp för deltagande senare. Många prövningar av CAR-T och kliniska fas I-prövningar (t.ex. när behandlingen är experimentell och kräver omfattande övervakning) har avbrutits på en del sjukhus.
• För andra kliniska prövningar kan protokollen ha reviderats för att anpassa antalet sjukhusbesök som patienterna gör. Detta är särskilt troligt när en prövning inbegriper en ofta använd behandling av myelom eller AL-amyloidos, eftersom läkarna då inte behöver övervaka säkerheten på samma sätt som med mer experimentella behandlingar.
• Diskussioner förs mellan läkare och prövningssamordnare om hur viss övervakning och vissa besök ska kunna ske på distans (t.ex. via telefon).

Om en patient redan är registrerad för en klinisk prövning och behandlingen påverkas, kommer patienten att informeras av sin läkare och lämplig behandling kommer att diskuteras. Diskussioner kommer sedan att föras om alternativa behandlingsalternativ som innebär färre sjukhusbesök för patienten eller behandling i hemmet.

Om en klinisk prövning är det enda alternativ som är tillgängligt för patienten kommer läkare och forskare att arbeta för att han eller hon ska kunna fortsätta behandlingen och deltagandet i den kliniska prövningen. MPE har också vetskap om att nya läkemedelsprogram för myelom används av humanitära skäl i vissa länder för att hjälpa patienter att få tillgång till behandling utanför ramen för en klinisk prövning.

ERKÄNNANDE

Myeloma Patients Europe vill visa sin uppskattning till de läkare som bidragit med underlag om situationen med covid-19 och dess konsekvenser för behandling av myelom och AL-amyloidos.

Vi tackar följande specialister för deras värdefulla bidrag:

• Prof Dr Heinz Ludwig, professor i internmedicin och hematologi/onkologi, ordförande för Wilhelminen cancerforskningsinstitut vid avdelningen för medicin I, onkologi- och hematologicentrum, Wilhelminenspital, Wien, Österrike.
• Dr Anna Sureda, ansvarig för hematologi vid katalanska onkologiinstitutet, Barcelona, Spanien.
• Prof Dr Mohamad Mohty, professor i hematologi och ansvarig för avdelningen för hematologi och cellbehandling vid sjukhuset Saint-Antoine vid universitetet Pierre & Marie Curie, Paris, Frankrike.
• Dr Michel Delforge, professor i medicin vid hematologiska institutionen vid katolska universitetet i Leuven, Belgien.
• Dr Charlotte Pawlyn, institutet för cancerforskning, London, Storbritannien.
• Prof Dr Hermann Einsele, professor i internmedicin, tidigare chef för avdelningen för internmedicin II vid universitetssjukhuset i Würzburg, Tyskland.

Översättning av Ibidem Group